Lic. Irina Poletti. Diciembre 2020
La maternidad como evento neurobiopsicosocial tiene grandes implicancias en la vida física y psíquica de la mujer que gesta. Se la puede equiparar a la adolescencia en tanto crisis vital y evolutiva por los cambios que comporta.
Hablar de psicofarmacología en lo perinatal implica pensar en que una mujer con alguna patología psiquiátrica pueda quedar embarazada o bien que durante el embarazo o bien posterior al nacimiento de ese niño, se produzca alguna descompensación que necesite ser acompañada con tratamiento psicofarmacológico. Es importante saber que los efectos y traspasos del fármaco no son iguales durante la gestación que en la lactancia, por lo cual es importante un estricto seguimiento durante todo el período. Como es ya sabido, el abordaje de la salud mental debe ser integral. En este caso puntual el equipo que acompaña a la persona gestante debería estar formado por psicóloga, psiquiatra, obstetra y/o neonatólogo. Por eso el motivo de esta clase destinada a Profesionales de la psicología: para poder acompañar y sostener en tratamiento médico-psiquiátrico en los casos que sea necesario; para poder realizar la interconsulta cuando sea el caso lo requiera y para poder acompañar el proceso, favoreciendo la adherencia al tratamiento.
La discrepancia entre criterios profesionales deja a la mujer gestante en un limbo de duda, que se monta sobre el imaginario social de que la medicación y los embarazos y lactancias no van de la mano y coarta tratamientos necesarios. Cabe mencionar que el 90% de los psicofármacos son compatibles con la lactancia. También son posibles de tomar durante la gestación, sólo importa, si, hacer la consulta con el profesional indicado (formado en el tema, vale aclarar) y seguir las indicaciones por el impartidas. Este profesional será quien evalúe la relación costo-beneficio para esa díada en particular. No se puede obviar el hecho de que una enfermedad psiquiátrica no tratada, puede exceder al riesgo potencial que el fármaco podría ocasionar. Cabe recordar que por motivos éticos no se realizan ensayos clínicos en mujeres gestantes ni lactantes. El descubrimiento de la seguridad y del potencial teratogénico de las drogas, es un proceso que ocurre luego de años de que la droga ha sido aprobada para su comercialización.
Algunas consideraciones generales
La sangre de la mujer gestante es más líquida, por lo que hay menor unión a proteína albumina, por lo que habrá mayor cantidad de fármaco libre.
El tránsito intestinal en la mujer embarazada suele estar enlentecido, por lo que el fármaco suele permanecer más tiempo y se va absorber mayor cantidad.
Es de buena práctica prescribir medicaciones con muchos años en el mercado, evitando las nuevas drogas.
Idealmente se deben indicar monoterapias, a fin de minimizar los riegos ya que a mayor cantidad de compuestos, mayor riesgo.
Se debe indicar la menor dosis efectiva ya que el potencial teratogénico y los síndromes perinatales son en su mayoría dosis dependientes (Leyes de Teratología de Wilson).
Siempre se debe evaluar la relación costo-beneficio entre la patología a medicar y el potencial riesgo del fármaco.
Psicofármacos durante la Gestación
Los psicofármacos son compuestos altamente liposolubles, por lo que la mayoría atraviesa la placenta, entrando en contacto con el feto. Debido a esto, según el trimestre de gestación no tienen los mismos efectos en el feto. Por ejemplo, los mayores riesgos de malformación ocurren durante el primer trimestre, mientras que para el último trimestre de gestación hay que tener en cuenta la posibilidad de síndromes perinatológicos de abstinencia o intoxicación por la ingesta de psicofármacos durante la gestación.
Posibles complicaciones por el uso de drogas durante el embarazo
Las posibles complicaciones asociadas al uso de fármacos en general durante el embarazo son:
Aborto espontaneo
Taretogenia
Síndromes perinatales o toxicidad perinatal
El riesgo difiere de acuerdo al compuesto utilizado y la a la etapa del embarazo en el que es proscripto. Mientras que el aborto espontáneo y la teratogenia están asociados a la exposición temprana a la noxa (primer trimestre donde sucede la organogénesis), las secuelas conductuales están asociadas al uso durante el segundo trimestre. Es en esta etapa donde se realiza la migración de los neuroblastos para la conformación de la corteza cerebral. Los síndromes perinatales ocurren con el uso cercano al parto, aunque se debe tener en cuenta que las drogas de vida media larga –como la Fluoxetina o algunas benzodiacepinas- pueden producir síntomas perinatales aunque el uso se haya interrumpido semanas antes del parto. Como se ve, el uso de psicofármacos durante la gestación comporta riesgos, pero él no indicar medicación cuando es necesaria, también.
Existen diferentes categorías para la clasificación del riesgo posible por la ingesta de psicofármacos durante el embarazo. Una de las más utilizadas es la propuesta por la FDA (Food and Drug Administration) de Estados Unidos. La misma los clasifica en A, B, C, D y X, siendo:
Estudios controlados realizados con el fármaco no han demostrado un riesgo para el feto durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores, por lo que la probabilidad de teratogénesis parece remota.
Se distinguen 2 supuestos:
—Estudios en animales no han mostrado riesgo teratogénico aunque no se dispone de estudios controlados en embarazadas.
—Estudios en animales han mostrado un efecto teratógeno no confirmado por estudios en embarazadas durante el primer trimestre de gestación y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores.
Se asigna a aquellos fármacos para los que se considera que solamente han de administrarse si el beneficio esperado justifica el riesgo potencial para el feto. Existen 2 posibilidades:
—Existen estudios en animales que revelan efectos teratógenos sobre el feto y no existen estudios en mujeres.
—No existen estudios ni en animales ni en mujeres.
Aquellos fármacos para los que hay una clara evidencia de riesgo teratogénico, aunque los beneficios pueden hacerlos aceptables a pesar del riesgo que comporta su uso durante el embarazo. Un ejemplo sería el de un medicamento que fuera necesario para tratar una enfermedad grave o una situación límite y no existan alternativas más seguras.
Los medicamentos pertenecientes a esta categoría están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas. Estudios realizados en animales o en humanos han mostrado la aparición de anormalidades fetales y/o existen evidencias de riesgo teratogénico basado en la experiencia humana. El riesgo que supone la utilización de estos fármacos en embarazadas supera claramente el posible beneficio.
Veremos ahora algunas generalidades de los 4 grandes grupos de psicofármacos utilizados durante la gestación.
Antidepresivos
La depresión es el trastorno que más se suele presentar en este período de la mujer. Están catalogados como categoría C en teratogenicidad.
Los AD parecen ser una opción terapéutica de adecuada seguridad para el embarazo, con la excepción hasta el momento de la Paroxetina, la cual ha sido asociada a malformaciones cardiovasculares.
Dentro de este grupo los antidepresivos tricíclicos son los que mayor perfil de seguridad poseen, mientras que respecto a los ISRS hay controversia. Hasta 2005 se los consideraba seguros, pero han surgido señales de que estos podrían producir alteraciones en el desarrollo infantil pero no hay estudios concluyentes al respecto.
Antipsicoticos
No se ha determinado, hasta el momento, que el uso de antipsicóticos típicos durante el embarazo incrementen el riesgo de malformación mayor.
Los AP se dividen en típicos y atípicos. Los primeros, más antiguos, tienen mayor teratogen.icidad en el primer trimestre, mientras que los atípicos tienen menor índice.
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas son compuestos utilizados con alta frecuencia en el embarazo. Dentro de la categoría de la FDA están catalogadas como “D”, ya que en el primer trimestre puede producir riesgo de malformaciones congénitas. Cuando son indicadas en fechas cercanas al parto, pueden producir complicaciones perinatales como hipotonía, hipotermia, letargia, pobre esfuerzo respiratorio, dificultades alimentarias y alteraciones cardiovasculares. El cuadro se denomina síndrome del infante hipotónico.
Antirrecurrenciales o estabilizadores de ánimo
Estos compuestos son los de mayor riesgo teratogénico dentro de los psicofármacos. Están también catalogados dentro del grupo “D” de la FDA.
En el Litio está reconocido el efecto teratogénico que puede generar. Si bien se puede utilizar con estricto control mediante litemias, en embarazos planificados se suele recomendar ir disminuyendo la dosis antes de la gestación y restablecerla luego de la organogénesis (primer trimestre). En caso de ser posible, debe considerarse la sustitución o el agregado de antipsicóticos atípico o antiepilépticos aprobados para el tratamiento antirrencurrencial del trastorno bipolar. Esta estrategia disminuye el riesgo de malformación pero puede incrementar el riesgo de recaída, ya que no es de buena práctica utilizar drogas que no hayan sido utilizadas previamente en el paciente.
El uso de estabilizadores de ánimo durante el primer trimestre se asocia a cardiopatías fetales.
Resumiendo, el estudio sobre los efectos teratogénicos de los psicofármacos durante la gestación están en continúa revisión debido a la poca evidencia que por motivos éticos se tiene. Es importante recordar la importancia del abordaje integral e interdisciplinario del proceso de gestación y, como profesionales de la Salud Mental, realizar la derivación pertinente a médico psiquiatra actualizado cuando se evalúe necesario. La gestación y los tratamientos psicofarmacológicos no son incompatibles, pero si requieren de una cuidadosa valoración del riesgo/beneficio y de un empático acompañamiento.
Psicofármacos durante la Lactancia Materna
La Organización Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y luego, complementada con otros alimentos hasta mínimo los 2 años. La leche materna es el alimento más completo nutricionalmente, formulado acorde a las necesidades de crecimiento del bebé. Favorece también el vínculo y las conductas de apego entre la díada. Pero también el puerperio (aquí considerado como período emocionalmente sensible posterior al nacimiento) es un momento de gran vulnerabilidad psíquica, donde es posible que la mujer que ha parido sufra algún tipo de trastorno emocional. Nuevamente es importante saber que la indicación de la toma de una medicación no es indicación para el destete y puede y debe realizarse la interconsulta con un psiquiatra especializado en caso de ser necesario.
El paso de la droga a la Leche Materna es difícil de medir ya que la composición misma de la leche varía durante la toma (por momentos más acuosa, por momentos más grasosa), lo que dificulta comparar muestras para conocer el pasaje del psicofármaco a la misma.
Actualmente, el coeficiente que se utiliza para medir el pasaje de la droga a la leche materna es el RID (Relative Infante Dose). El RID estima la exposición infantil a fármacos a través de la leche materna. El RID utiliza una concentración de leche conocida y la compara con una dosis terapéutica infantil o con la dosis materna ajustada al peso cuando la dosis infantil no está bien establecida. Se considera que un porcentaje menor al 10% es compatible con la lactancia, siendo que los psicofármacos tienen un RID menor a 1%.
Algunas pautas que se sugieren para minimizar la exposición del infante a la droga son tomar la medicación coincidiendo con la puesta al pecho; indicar la dosis mínima efectiva; evitar la polifarmacia. Puede considerarse también la posibilidad de una lactancia mixta.
Antidepresivos
Se indica medicación cuando se la considera de moderada a severa.
Los tricíclicos son los que más experiencia de uso tienen. Tanto los ISRS como tricíclicos muestran en la práctica clínica que si se toman ciertos recaudos, pueden ser una herramienta segura y eficaz. También se suele utilizar está medicación con similiar éxito en trastornos de ansiedad. Hay algunos tricíclicos que son indetectables en la leche materna, tales como la imipramina y la nortriptilina.
Dentro de los ISRS, la paroxetina junto con la sertralina son las opciones consideradas más seguras.
Antipsicoticos
Generalmente cuando se desarrolla un episodio psicótico agudo puerperal, lo más recomendable sería suspender la lactancia y tratar de manera agresiva. Pero en aquellos casos en los que se descarta riesgo tanto para el neonato como para la mujer, puede continuarse la lactancia en indicarse antipsicóticos.
Benzodiazepinas
Los trastornos de ansiedad pueden presentarse con frecuencia en el período posporto.Las BZDP se secretan por la leche materna y pueden acumularse en el neonato causando letargia, generando un bebé que duerma y se alimente menos. En caso de ser necesario utilizar medicación ansiolítica, los antidepresivos son consideraros como una opción más segura. En caso de utilizarse BZDP se recomienda utilizar dosis bajas, con drogas de baja potencia, vida media corta, que no posean metabolitos activos y por el menor tiempo posible. El lorazepam sería la primera elección en este caso. No se aconseja indicar clonazepam, diazepam ni alprazolam.
Estabilizadores de ánimo
El puerperio es una etapa de alta susceptibilidad para la reagudización del trastorno bipolar. El aumento en el riesgo de recaída se debe a múltiples factores, entre ellos la disrupción en el ciclo del sueño y a las alteraciones emocionales. Contar con sostén para la reciente madre puede ser de gran ayuda, en este y otros trastornos del estado de ánimo posparto.
Al ser utilizados también para el tratamiento de la epilepsia, se cuenta con bastante evidencia para conocer su seguridad.
Respecto al Carbonato de Litio, el mismo pasa a la leche teniendo un 40/50% de concentración plasmática en la leche. En caso de ser necesario indicarlo, se sugiere discontinuar la lactancia. El valproato y la carbamazepina están aprobados para su uso por la Academia Americadade Pediatría, pero no por las guías NICE de Reino Unido. La lamotrigina sería la opción considerada más segura, no habiéndose reportado eventos adversos graves.
A través de estas páginas, se intentó derrumbar aquel imaginario que circula aún entre profesionales de la salud en el cual la gestación y la lactancia sería estados en los cuales no es posible indicar medicación. La maternidad debe ser cuidada y atendida integralmente, sean las condiciones médicas y psicológicas que sean. De este modo, favoreceremos una maternidad más placentera y propiciaremos acciones que cuiden los vínculos. Esto devendrá en mayor salud m
ental. Y ese debe ser siempre nuestro norte.
Gracias.