Lic. Macarena Cao Gené (2013)
“El síntoma actúa como un ingenioso invitado a una fiestad e disfraces que eligiera un disfraz de sí mismo,
como forma de hacer más difícil la tarea de descubrirlo.”
Alicia Fernández (1992)
“Mi propósito es tomar conciencia de la patología contemporánea
del pensamiento… La patología moderna del espíritu está en
la hiper-simplificación que ciega la complejidad de lo real.”
E. Morín (2004)
Varios son los términos que se utilizan (ADD/H, ADHD, ADDH, THAD) para referirse a lo que se suele denominar “Trastorno por déficit de atención” o “Síndrome por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad”; pero con qué criterio (no científico) se armó esta construcción que sirve como “etiqueta” diagnóstica tanto en niños, púberes, adolescentes y adultos.
Siguiendo a Kenneth Swaiman el ADDH se construyó del siguiente modo:
1902. Concepto de daño cerebral. G.F. Still describe niños “que tienen significativa inatención que afecta su rendimiento escolar”, atribuido por este autor a “un defecto mórbido en el control moral”.
1908. Tredgold habla de niños con dificultades en el nivel escolar, que denomina Minimal Brain Dammage (“Daño Cerebral Mínimo”), dando origen a la falsa noción de lesión cerebral.
1922. Hofman postula que el cuadro de ADDH es una secuela de la encefalitis de von Ecónomo.
1923. Hubo un brote de encefalitis, donde se hizo evidente que algunos pacientes presentaban impulsividad, atención breve o lábil e hiperactividad. Esto dio origen a la hipótesis de que el ADDH se debía a un déficit de dopamina.
1936. Lo relacionan con injurias traumáticas del cerebro (Goldtein).
1942. Secuela de “variedad de infecciones del SNC” en niños (Bender).
1947. Concepto de daño por injuria cerebral (Strauss y Lehtinen).
1950. La OMS lo denominó “Desorden Impulsivo e Hiperactivo”.
1957. La literatura pediátrica lo designa como “síndrome de hiperkinesia subyacente”, debido a “una injuria o disfunción del diencéfalo” (Laufer y Denhoff).
1971. Se determina la relación entre el déficit de dopamina y la enfermedad de Parkinson. Más adelante, Wender vuelve a postular que el ADDH podría deberse a un déficit de dopamina, justificando así el uso de los estimulantes (simpático miméticos).
1980-87. La Asociación de Psiquiatras Norteamericanos, basada en trabajos de Douglas yy otros, da origen al TDAH en su manual, el DSM III, definiendo así tres tipos de ADDH: a) de tipo hiperactivo-impulsivo, b) con falta de atención y c) de tipo combinado.
1990. Alan Zametkin y colaboradores publican la primer tomografía por PET (emisión de positrones) en un paciente con ADDH, tratando de describir una alteración estructural con esta tecnología.
1994. Se difunde el Manual de Diagnóstico DSM IV, incluyendo la sigla ADHD.
En este mismo año el instituto Health Information Network publica una Guía para Padres, donde establece criterios diagnósticos y especifica alternativas terapéuticas, partiendo de los estimulantes como el Metilfenidato.
1998. El Instituto Nacional de Salud de EE.UU. realiza un consenso sobre ADHD concluyendo que:
“En el promedio general, el 10% de las atrofias cerebrales vistas en pacientes con ADHD, por medio de la resonancia magnética estructural cerebral, no eran ocasionadas por este síndrome, sino por el largo tiempo de tratamiento con metilfenidato/anfetamina.
El ADHD es comúnmente diagnosticado como un problema conductual que representa un costo importante para la salud pública…
No hay un test válido independientemente para el diagnóstico del ADDH.
No hay datos que indiquen un mal funcionamiento cerebral relacionado con el cuadro
Después de mucha investigación médica, nuestro conocimiento de las causas que producen el ADDH permanecen especulativas.
No poseemos estrategias documentadas para su prevención.
2000. El marketing se mezcla con la ciencia. Se denuncia que algunos miembros de la Asociación de Psiquiatras Norteamericanos tienen vinculación con la industria farmacéutica y que ellos colaboraron en la organización del Manual de Diagnóstico y Tratamiento llamado DSM IV, facilitando la unificación diagnóstica y terapéutica.
En la actualidad existen varias afirmaciones sobre el diagnóstico de ADD/H que si bien se han tornado populares carecen de una fehaciente base científica. “Una vez que un enunciado cobra carácter público y se asienta, en un momento histórico, como ideología compartida, es raro que alguien se pregunte por su cientificidad e intente poner a prueba sus formulaciones de origen. De tal modo ha ocurrido, a lo largo del tiempo, con las investigaciones que, a fines de los años 60’, postulaban un origen genético de la hiperkinesis infantil, basándose en la aplicación de una metodología estadística de dudosa fiabilidad en lo que atañe a la corroboración de hipótesis de validez científica”. (BLEICHMAR, 2006)
Es necesario aclarar que estos postulados son falsos; dado que la veracidad con la que son tomados causan no solo una confusión sino frustración y daño tanto en el paciente (niño o adulto) como en su entorno familiar. Entre ellos podemos citar:
El ADDH es un síndrome
El ADDH es una enfermedad
El ADDH tiene un origen genético
El ADDH es causado por un déficit de dopamina
Observemos que todas estas premisas comparten un camino común: la solución a dicho mal estaría en manos de la medicación.
Llegado a este punto tampoco podemos caer en la generalización y mencionar que todo medicamento será mal recetado, ni que toda medicina impartida es dañina. Caeríamos sino en una falacia al generalizar. Pero, no por ello diremos que la única rama que puede tener injerencia en este aspecto es la medicina medicamentosa; por el contrario, es posible sostener que no es suficiente como recurso único para curar (una enfermedad).
“Hay situaciones donde la medicación es necesaria y efectiva, hay otras donde está integrado un tratamiento, con apoyo psicológico, psicopedagógico, etc. Pero siempre partiendo de una evaluación multidisciplinaria que no caiga en las fantasías reduccionistas de que la psicoterapia resuelve todos los problemas o de que la medicación es la única vía posible y suficiente. El gran dilema en ADDH no es medicar o no, sino diagnosticar adecuadamente”.
Hay que ser exigentes en el diagnóstico. No es solamente una consulta neuropedíatrica la que evalúa y diagnostica. “Es parte de un trabajo de equipo: pediatra, psicopedagogo y psicólogo. Esto permite que las miradas puedan confluir; si no, sería una visión dogmática. (…) Es fundamental no equivocarse, no dejar pasar cuadros y tapar un síntoma, medicando. Si no se sabe de dónde proviene, se tapa el problema, el síntoma, y a veces son cuadros severos, autistas o psicóticos, que empeoran con la medicación. Esto implica hacer un buen interrogatorio, ponerse en contacto con los profesionales, porque el pediatra es quien interroga si duerme mal, si ronca de noche, si tiene dificultades respiratorias; porque si duerme mal, y al día siguiente el chico tiene un déficit de atención, es porque no ha hecho una buena oxigenación durante la noche. Implica también descartar cómo está la función tiroidea, ya que un chico con hipertiroidismo puede estar excitado, y esas son preguntas que hace el pediatra. El psicólogo tiene que evaluar el contexto familiar porque las dificultades pueden estar generadas por situaciones familiares. Muchas veces hay que ver cuáles son las condiciones sociales en las que vive, pues a veces son efecto de la violencia, la violencia familiar. Tiene que mirar el cuaderno del chico, colocarlo en toda una situación de evaluación que tiene que ver con cómo circula la incorporación de la información en estos niños, evaluando memoria y atención, diagnóstico que hacen los psicopedagogos”. (TALLIS, 2005)
Una nota publicada en el Diario Clarín el 5 de Octubre del 2006 señalaba lo siguiente: “El jefe de pediatría del Hospital Italiano reveló que el Policlínico de Neuquén entregó el cuestionario o prueba de Conners a diversos colegios. Con esa serie de preguntas, los maestros, teniendo en cuenta a sus propios alumnos, evaluaron si padecen o no del síndrome en cuestión. El resultado fue sorprendente: el 48% de 1300 chicos lo padecían. La pregunta ahora es si se trata de los chicos o del cansancio de maestros fatigados que, ante alumnos dispersos o con problemas de aprendizaje, o de índoles familiar, clasificaban en esta patología.”
La idea principal es que la medicación no cura, puede mejor los síntomas pero no cura las causas. En nuestro país se utiliza el metilfenidato y la atomoxetina… dirá el Dr. Tallis “una conducta de ingesta-resultado, que no es beneficioso”.
Tal vez sea oportuno detenernos en esto. Es de conocimiento popular también que la Ritalina (nombre comercial) es la medicación más utilizada (dominantemente o exclusivamente) para “tratar” el síndrome de desatención/hiperactividad, con efectos por demás seductores para el medio tanto familiar como escolar dado que resulta eficaz (sic) a la hora de eliminar o reducir al máximo las molestias que un “niño en desorden”. La presencia de una comorbilidad es bien reconocida en casi los dos tercios de los casos, pero rara vez se examina la influencia que los problemas asociados pueden “ejercer sobre el determinismo y las expresiones clínicas del síndrome” (MISÈS, 2001). De este modo es cómo podemos encontrar un cartel en Los Ángeles que dice: “Para que ser padres sea más fácil… Ritalina”. Pareciera que el pulso no tiembla a la hora de recetar esta droga que puede revestir gravedad: desde afectar a la actividad cardíaca hasta ser usada como una droga más para el consumo en adolescentes. Su uso indiscriminado no logra detenerse.
“El metilfenidato, que actúa de forma idéntica a las anfetaminas, en un primer momento y en algunos chicos puede producir una reacción paradojal que los tranquiliza durante un tiempo. Por eso se da más de una dosis por día y se realizan tratamientos de larga duración, lo que implica la posibilidad de la adicción y todos los nocivos efectos secundarios”, señala Benasayag. En el mismo prospecto de la Ritalina se explica que “no se dispone de datos completos en relación con la seguridad y la eficacia del uso prolongado” de este fármaco.
Diferentes estudios desaconsejan el metilfenidato en caso de niños con tics porque algunos pueden agravarse, originando una forma extrema que es el Síndrome de Gilles de la Tourette y plantean que es altamente riesgoso en chicos psicóticos, porque incrementa la sintomatología de modo considerable. Con el tiempo, puede derivar en retardo de crecimiento, provocar insomnio y trastornos de la conducta alimentaria como es la anorexia.
Algunos datos a tener en cuenta: Los informes del Indec sobre la industria farmacéutica muestran que la facturación anual de los psicoanalépticos (en su mayor parte corresponden al metilfenidato, pero también incluye a la atomoxetina) llegó en 2005 a 153.581.000 pesos (a precios corrientes de salida de fábrica, sin IVA), cuando en 2004 fue de 100.678.000 pesos. Cuatro años atrás, en 2001, había sido de 89.585.000 de pesos.
Siguiendo a la Dra. Marisa Punta Rodulfo debería enfatizarse la importancia de un diagnóstico diferencial matizado para no confundir rasgos normales o sanos con los patognomónicos de un auténtico trastorno. Entonces, hay que prestar sumo cuidado en que un “trastorno en la atención” no corresponda a:
Una patología de la ansiedad, cosa muy frecuente dada la alta proporción de procesos fóbicos tempranos que evolucionan mal.
La anoxia (falta de oxígeno) al nacer, en diversos grados, da origen a la llamada encefalopatía hipóxica-isquémica.
Anemia crónica, por falta de hierro.
Corea de Sydenham.
Un trastorno narcisista no psicótico (PUNTA RODULFO, 1995).
Estados depresivos crónicos, combinados o no con ansiedad.
Una patología psicótica cuya primera aproximación puede ser una hiperactividad incontenible y un estado de confusión permanente, cuando no una atención absorbida por procesos alucinatorios o delirantes.
Interferencias de la actividad mental a causa de la emergencia de ideas obsesivas que le impiden al niño atender a lo que está haciendo, llevándolo a la ritualización de ceremoniales que a la vez le consumen mucho tiempo.
Patologías del medio no reconocidas como tales que frustran al niño en todos sus procesos vitales.
Patologías de la agresión reactiva en las que toman cuerpo tendencias antisociales que, por supuesto, al comprometer directamente la relación del niño con su entorno, deterioran sus procesos de aprendizaje.
Alteraciones endócrinas, principalmente el hiper-hipotiroidismo.
Cuadros genéticos o neuro-metabólicos (Síndrome X Frágil, Síndrome de Klinefelter, Síndrome de Turner, Fenilcetonuria, Neurofibromatosis, entre otros.).
La calificación ADD/H reprime las diferencias esenciales produciendo como efecto consecuente la temible y siempre cercana iatrogenia. Al estar mal diagnosticado, mal tratado, mal medicado es muy posible que el niño (o adulto) desarrolle trastornos caracterológicos o conductuales que complican lo que ya tenía, suplementándolos agravando así el pronóstico, dado que nunca será lo mismo una intervención temprana adecuada que una realizada mucho tiempo después…
A partir de lo planteado por Benasayag y Elsa Ferreyra me atrevo a compartir la definición sobre lo que se ha dado en llamar el ADDH: “es una agrupación arbitraria de signos, síntomas o características, que pueden presentarse aislados o conjuntamente y que obedecen a múltiples causas y en consecuencia tienen múltiples posibilidades de tratamiento”. A partir de cualquiera de las conductas sintomáticas se puede arribar o no al conjunto que se dio en llamar ADD/H. “No creemos que exista un cuadro único que justifique la denominación de ADDH, sino múltiples cuadros que englobamos en una denominación pomposa, para simplificar nuestro pensamiento y, en muchos casos, dejarnos con la falsa sensación de que sabemos lo que enfrentamos y que lo tratamos adecuadamente, según lo estipulan los manuales. De aquí en adelante lo denominaremos presunto ADDH”.
Resumiendo, el ADDH no es una patología definida, no es una enfermedad, dado que carece de las condiciones propias de estos cuadros. El llamado ADDH es una construcción artificial carente de validez científica que nos conduce a un panorama crítico dada la dificultad para modificar y más aún para erradicar creencias impuestas (de modo pseudos científico) impulsadas por algunos sectores médicos de (dudoso) renombre, la industria farmacológica, el marketing y el poder de los medios de comunicación. A esto se le suma que, encontrar “la causa” tranquiliza… los padres siente alivio al saber que “gracias a la Ritalina puedo armar un buen vínculo con mi nene que hasta ahora no era posible, a pesar de las terapias que hace toda la familia” (dichos del papá de Nacho en mi consultorio). Es imprescindible diagnosticar (en diferencia) correctamente sin dejarse seducir por esquemas prefabricados (DSM-IV).
El dilema no es si es necesaria la medicación o no… sino a quién, porqué y para qué se estaría medicando… La necesidad de definir y fundamentar teórica y clínicamente los criterios psicopatológicos específicos de la infancia, niñez y adolescencia nos obliga a esclarecer que la subjetividad con la que nos hallamos está en vías de estructuración considerando entonces los aspectos históricos tanto en la constitución saludable como en los avatares psicopatológico.
¹Punteo realizado por Leon Benasayag, doctor en Medicina. Especialista en Neurología infantil y de adultos
²DSM IIIR-1987.
³BENASAYAG, Leon (2011) Deconstrucción neurológica del llamado “ADDH”, en “ADDH. Niños con déficit de atención e hiperactividad. ¿Una patología de mercado’. Una mirada alternativa con enfoque multidisciplinario. Buenos Aires: Noveduc.
⁴El Test de Conners fue creado en el año 1969 por C. Keith Conners. Consta de 48 reactivos en su versión reducida, evalúa cinco factores: problemas de atención-aprendizaje, problemas de agresividad-conducta, problemas de impulsividad-hiperactividad, dificultades psicosomáticas y alteraciones por ansiedad (SILVA, 1997).
⁵ “En la imaginación de la gente, en buena medida teñida por los deseos de cada uno de nosotros, y en parte motorizada por la publicidad de los medicamentos, que en esencia apunta a aumentar sus ventas, está la suposición de que los medicamentes se diseñan con el objetivo fundamental de producir beneficios para la salud. Lamentablemente, estamos lejos de tener capacidad de diseñar los medicamentos de acuerdo con nuestros deseos.” (BIGNONE – SERRATE – DIEZ).
⁶El metilfenidato, es una droga de acción similar a las anfetaminas, que por su potencialidad adictiva está incluido en el listado de drogas de alta vigilancia controladas por la JIFE (Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes) de la ONU.
⁷PUNTA RODULFO, M. “El ADD/ADHD como caso testigo de la patologización de la diferencia”.
⁸BENASAYAG, L. y FERREYRA, G.E. “ADDH: Diagnósticos diferenciales, tratamiento y casuística” en “ADDH. Niños con déficit de atención e hiperactividad. ¿Una patología de mercado?. Una mirada alternativa con enfoque multidisciplinario. Buenos Aires: Noveduc.
⁹“Los procesos de medicalización de la infancia se han instalado en la cotidianidad de la vida social y colectiva de una manera veloz y con una profundidad hasta el momento poco conocida. Esto implica una radicalización y transformación de la medicalización hacia nuevos procesos de medicamentalización con intervención de actores sociales resignificados en nuevos escenarios”. (FARAONE y otros.
¹⁰ “Para expandir el mercado, los laboratorios no sólo usan las conocidas y tradicionales tácticas de marketing, sino que han incursionado en otras formas innovadores tales como “financiamientos a asociaciones de pacientes y familiares, publicidad directa de medicamentos bajo prescripción, publicidad encubierta usando campañas de concientización, compra de secciones en programas de televisión, incluyendo programas de noticias, uso de Internet y campañas públicas con postas sanitarias ambulantes y ferias de salud para detectar población de riesgo y aumentar la demanda de servicios y en muchos casos de medicación”. (IRIART, 2008). La estrategia de marketing de las grandes compañías farmacéuticas a nivel mundial se dirige en la actualidad a la población sana, ella está en la mira. Necesitan imperiosamente tal como afirma Moynihan y Cassels: “que los altibajos de la vida se transformen en trastornos mentales, que las quejas más comunes se conviertan en condiciones alarmantes de vida y que los humanos pasen a ser simples consumidores de pastillas”.