María Ángeles Ciordia (2017)
Ejes temáticos:
Estatuto metapsicológico de las diversas problemáticas fóbicas que comprometen a infantes, niños, adolescentes y su medio familiar.
Inscripción de la categoría de lo extraño y fobias universales como organizadores de la constitución subjetiva.
Desarrollos fóbicos patológicos: trastorno fóbico y neurosis fóbica.
Las consultas por chiquitos y adolescentes tienen su punto de partida en conductas actuadas o mentales que hacen ruido en la familia, la escuela o ante la mirada de los pediatras o de otros espacios en los que éstos se mueven.
Rara vez, pero también lo raro acontece, el propio niño o adolescente pide nuestra intervención.
Dirán que se mueve mucho, que no atiende, que no respeta normas, o que aparece decaído, no sabe jugar con otros, imagina de más, no aprende, se hace pis…
Nosotros, nos tomamos un tiempo, tiempo de entrevistas con los padres para que nos cuenten lo que los preocupa, a la par que vamos reconstruyendo la memoria en torno al origen de su hijo y cómo llegó hasta aquí con las conductas que hacen ruido.
Aspectos conscientes se entremezclan con huellas inconscientes, en re-escritura constante, y con agujeros de memoria, testigos de lo no rememorable.
El niño hará luego su presentación, al ponernos en conocimiento de lo que le pasa con sus diversos modos de producción semiótica: jugar, modelar, graficar, hablar.
El adolescente igual, aunque juegue con otros materiales, use más las palabras y hasta el silencio.
En la soledad del consultorio, nos toca el turno de analizar, de pensar de qué se trata.
Eso es diagnosticar, en principio.
Sabemos que ningún signo o síntoma puede pensarse sino en el conjunto del funcionamiento mental y en base a un criterio de salud que contemple los momentos de estructuración subjetiva, así como sus impasses o fallos.
Salud no es ausencia de síntomas o conflictos.
A veces, nos preocupa más un chico demasiado adaptado, que puede ser muy normal, pero no tiene riqueza subjetiva, o al menos no se puede conectar con ella.
El tema que nos convoca, problemáticas fóbicas, es paradigmático en este sentido.
Quiero decir, en el abanico polimorfo en que se presentan durante el desarrollo emocional, en su transitoriedad o en su fijeza, nos sitúan ante la distinción entre lo esperable, lo que nos indica que un proceso psíquico está en marcha y conlleva una complejización del psiquismo, y lo que tiene carácter patógeno, lo enfermo, aquello que empobrece al sujeto, lo limita o discapacita.
En el psicoanálisis, y desde una perspectiva pulsional, Freud fue el primero en describir el terror nocturno y dos fobias típicas en los niños, junto a otros síntomas que enumeró en torno al cuadro de neurosis de angustia, en tanto neurosis actual.
El terror nocturno, fue pensado como trasmudación de la libido o excitación sexual en angustia, concomitante a la pérdida del objeto o a la pérdida del amor de éste.
Las fobias típicas, ligadas a las tormentas, serpientes, oscuridad, o bien a la locomoción o espacios abiertos, las entendió como producto de la ligazón de la angustia flotante a estas representaciones variables, arbitrariamente seleccionadas.
La angustia ante los extraños se explica por la añoranza de la madre.
Es angustia traumática o automática, y da cuenta de la endeblez del yo ante el incremento pulsional.
Estamos en momentos de constitución del psiquismo en que se comienzan a establecer diferenciaciones entre el ello y el yo, momentos en que comienza a instaurarse la represión primaria del autoerotismo infantil.
El peligro interior se proyecta al exterior.
De a poquito, el lactante se va a ir haciendo más autónomo y la angustia automática devendrá angustia señal, como pequeño desarrollo de angustia que anticipa la separación del Otro.
Cuando pueda sostener la representación de la madre ausente sin caer en angustia traumática, podrá empezar a sentir añoranza sin caer en desesperación.
El síntoma es aquí la angustia.
Y ésta se manifiesta como ataque, como expectativa angustiada o en equivalentes somáticos (disneas, temblores, somatizaciones diversas).
Carlos Tkach plantea que estos síntomas son esperables durante la estructuración e implican la precondición de acceso a la constitución de la neurosis infantil.
Se presentan con movilidad, alternancia, y más adelante, una vez instaurada la represión y avanzada la diferenciación en el aparato, comenzarán a mezclarse con las primeras formaciones transaccionales, los síntomas en sentido estricto psicoanalítico, con sustitución representativa.
S. Bleichmar llamará a los primeros signos y a los segundos síntomas.
Y reservará el concepto de trastorno, para todo signo que entre en el terreno de la patología.
Ahora bien, en forma suplementaria y centrando la mirada en el narcisismo, Ricardo Rodulfo nos trae una novedad: el concepto de fobias universales.
La cotidianeidad de las fobias, su regularidad, su aparición constante a partir del segundo semestre de vida en que el bebé se angustia ante los extraños, las gotitas de agua al bañarlo, pequeños bichitos, el estar o dormir a solas, la oscuridad, todo eso que hace que haya que llamar a mamá y a papá, pedir un vaso de agua en la noche, dormir con la luz prendida, querer un cuentito más o aparecerse en el dormitorio de los padres, nos indica que el chico está tramitando una operación psíquica fundamental: la asunción de su propio desear.
Se trata de que él desea, con independencia del deseo del Otro, y esto lo hace temblar.
Porque la unificación narcisista alcanzada hasta entonces, en banda con el Otro primordial, que llamamos con F. Doltó imagen de base, corre riesgo de explotar.
Hay un hiato entre el sujeto y su desear, el sujeto vacila antes de agarrar su deseo, porque teme la explosión de su imagen de base, en tanto el desear, el cuerpo como deseo en movimiento, introduce cortes en esa unificación lograda.
La imagen de base tiene que ir integrándose con la imagen dinámica, el cuerpo con el movimiento, en un proceso…
Nos interesa una cuestión más…
Sami Ali, retoma los desarrollos de Spitz acerca de la angustia del octavo mes, y señala que el bebé se angustia ante el extraño porque la percepción del extraño lo conduce a percatarse de que él es extraño a la madre.
Hasta ese entonces, él tenía el rostro del Otro y ahora comienza a percibirse como otro, crisis de desidentificación mediante.
Eso también angustia y conduce a aferramientos que amortiguan.
¿Qué ocurre en las psiconeurosis?
Ya sea que pensemos la cuestión desde el eje pulsional (Freud, Tkach), o bien desde el eje del narcisismo y la asunción del desear (Rodulfo, Doltó), los síntomas de angustia o fobias tempranas que describimos serán material para la elaboración psiconeurótica.
Así como Freud pensaba a las neurosis actuales en tanto núcleo de las psiconeurosis, los síntomas de angustia y primeras fobias serán secundariamente ligados a partir del Complejo de Edipo, dando lugar a síntomas histéricos, fóbicos u obsesivos, en los que la formación de compromiso entre deseos y defensas está en juego.
Estos síntomas fóbicos, sí son transaccionales, síntomas propiamente dichos, y presentan por tanto sustitución representativa.
Su alternancia con los histéricos u obsesivos nos indicará salud, así como su rigidez, dará paso a la neurosis fóbica como patología, con constitución del objeto fobígeno o fobógeno y mecanismos de evitación.
¿Cuándo consultar?
Con la lupa puesta en lo pulsional o en el narcisismo y la asunción del desear, esperamos que entre el segundo semestre del primer año y los dos o tres años, los chicos se angustien, presenten fobias, de repente estallen en llanto cuando no ven a sus figuras de apego, les duela la panza al dejarlos en el jardín o pidan volver a casa, tengan terrores nocturnos, pesadillas, miedos variados y cambiantes (a las tormentas, las arañas, los globos, la lluvia…).
Su remisión espontánea, dependerá de SU espontaneidad y de cómo la familia acompañe este proceso, sin interferirlo, pero también sin indiferencia.
Para que estos síntomas (signos en Bleichmar, para diferenciar mejor), sean transitorios y nos muestren que el aparato se está complejizando, armando representaciones y que el chico está asumiendo su desear, se necesita de funciones parentales que ayuden a estar en soledad con tranquilidad.
Esto dependerá del armado del espacio transicional que pudieron construir junto a sus hijos, de esos cuentos, música, palabras y caricias, que fueron “dibujando” un tejido de cuidados dispuestos a ser internalizados por el niño, para que pueda sentirse solo pero nunca desolado, para que la no presencia de los padres, no se sienta como ausencia, destrucción, vacío o agujero.
Pero también, dependerá de cómo los papás, atravesados por su propio inconsciente, su propias huellas traumáticas histórico vivenciales, se encuentren disponibles en la ardua y trabajosa tarea.
Un medio invasivo y violento, o un medio escaso en donación libidinal, son poco facilitadores de la tranquilidad en soledad y, por el contrario, la dificultan.
Ahora bien, la persistencia en estos síntomas, más allá de lo transitorio, nos sitúa en el terreno de la patología, la fijeza, sobre todo cuando el niño ante los conflictos que el vivir le acarrea, echa mano a ellos con prioridad respecto a otras defensas.
Ricardo Rodulfo, conceptualiza el trastorno fóbico, como aquel en el que el niño se queda empantanado en la vacilación previa a la asunción del desear.
En este caso, la imagen de base y la imagen dinámica quedan disyuntas, con dificultad en integrarse.
El niño presenta angustia de explosión de la imagen de base y detiene la salida del espacio de inclusiones recíprocas, de esa banda continua con el Otro primordial que hace a su unificación narcisista.
El movimiento deseante, tanto a nivel literal como metafórico, se paraliza.
Lo extraño a lo familiar angustia, se generan adhesiones a lo conocido y se rehúsa a la exploración de lo nuevo.
Porque en lo profundo, se teme que al desenrollar el piolín que ata al Otro, el piolín se corte y el sujeto estalle.
No es psicosis, hay un yo y otro bien diferenciados.
Hay unificación narcisista alcanzada, no confusión, enredo pictogramático al cuerpo materno o desintegración.
Pero es necesario consultar.
Respecto de las psiconeurosis, por otra parte, nos interesará diferenciar si la presencia de síntomas psiconeuróticos fóbicos se alterna con otras formaciones, como parte de la paleta de defensas que todos tenemos para afrontar lo real (del cuerpo, de los vínculos, de la vida), o bien, y esto es importante, si encontramos rigidez defensiva.
Winnicott es muy sutil en este tema, como en tantos otros.
Un exceso de represión, puede conducir a una inhibición importante de las pulsiones y empobrecer estos recursos, no pudiendo ser usados para la creación.
El niño psiconeurótico y, más tarde el adolescente, son una mezcla de todo.
Síntomas obsesivos, psicosomáticas, conversiones histéricas, fobias, dan cuenta hora del conflicto de ambivalencia, de la lucha entre el deseo de destrucción y preservación del objeto, o bien, del gran trabajo que implica de más grandes, inscribir el cuerpo genitalizado, realizar los procesos de duelo respecto de los padres de la infancia y armar un proyecto identificatorio.
El uso estereotipado, rígido, de una defensa (para el trabajo que nos ocupa, la neurosis fóbica), es motivo de consulta.
Un trozo de mi clínica…
Carolina tiene tres añitos recién cumplidos cuando sus papás me convocan para que los ayude.
Desde hace meses, y ya habiendo controlado la caca durante un corto tiempo, retiene las heces durante días y luego llora muchísimo porque éstas pujan por salir.
Ellos están desconcertados.
La última vez, eran las doce de la noche y, agarrada a las patas de la mesa, gritaba llorando, en forma desconsolada, aún cuando la acompañaban para calmarla.
Como antecedente inmediato a la aparición de la sintomatología, está la llegada de su primera hermana, que todavía no tiene un año de vida.
Los papás son buenos papás.
A mí me gusta decirlo así.
Tanto en su discurso verbal como no verbal, y en lo que puedo escuchar como psicoanalista más allá de lo que me cuentan desde su sistema consciente o preconsciente, circula afecto entre ellos y en relación a la niña, condiciones importantes, necesarias aunque no suficientes, para albergar a un nuevo sujeto, investido como otro.
Sabemos que este ruido que preocupa no es algo menor.
Al ponerme a estudiar, autores como S. Lébovici, M. Soulé y R. Diatkine ya lo describen en su Tratado de Psiquiatría del Niño y del Adolescente como “megacolon funcional” y, si bien desde la perspectiva subjetiva podríamos pensarlo como un impasse, sus implicancias a nivel biológico son de considerar.
No basta con el “ya va a pasar” que a veces solemos escuchar.
Si el movimiento hacia atrás de las heces se perpetúa, lo que comenzó siendo un trastorno funcional puede devenir en lesión tisular.
Es importante no descuidar entonces el cuerpo en tanto real…
Carolina es una pequeña hermosa que viene con su mamá.
Me llama la atención que se queda conmigo desde la primera vez, como si me conociera desde hace tiempo.
La angustia frente al extraño no tiene lugar, al menos en el comienzo.
Siempre está pendiente de mi mirada y mi presencia.
Su garabatear, su graficar y su jugar, sólo son posibles si organizo con mi mirada y mi cuerpo sus cuadros espacio temporales.
Si estamos sentadas junto al escritorio y miro hacia otro lado, ella deja de dibujar y me dice que se cae.
Le señalo lo que le pasa, con mis palabras o a través de muñequitos que las portan y, de a poquito, se empieza a angustiar.
Le cuesta entrar sola al consultorio y esperar que su mamá la venga más tarde a buscar.
Llora o entra en crisis de angustia y empieza a dolerle la panza.
Está reconociendo que soy una extraña y que ella lo es para mí.
Luego, comenzarán los pedidos de ir al baño y, a la par, primeras secuencias lúdicas, repetitivas, en que los niños se van de viaje en un tren, un auto, el camión de los bomberos, pero siempre chocan y las secuencias se interrumpen con angustia.
Vuelvo entonces a encontrarme con los papás.
Al pensar con ellos estas escenas de juego, me entero, nos enteramos, que antes del nacimiento de Caro, estando ella en la panza de la mamá, hubo un accidente trágico en la familia, en que fallecieron cinco familiares cercanos yendo de una ciudad a otra cercana.
Les pido que se lo cuenten, con sus palabras, dado que ya sé que son buenos papás y les va a salir bien.
Winnicott siempre enfatiza en ello: los padres son los primeros en curar a un hijo y nosotros estamos para ayudar.
Caro se curó muy rápido y empezó a desprenderse de la caca, así como se desprendió a pasos agigantados de su mamá y su papá.
Y tuvo su alta.
Yo, por mi parte, me quedé siempre pensando y el trabajo con ella me sirvió para otros materiales, otros pacientes, otros niños, adolescentes, o personas adultas.
El punto en el que los padres no pudieron ponerle sentido a la separación de las cacas, en tanto lo traumático del accidente familiar era dificultoso de elaborar, eso que “no fue” en el mito familiar o estructura edípica de partida, dificultaba la inscripción de lo extraño y la separación del Otro, dejándola encerrada en el espacio de inclusiones recíprocas, deteniendo su desear.
Ella sostenía su unificación agarrada a sus heces como a mi mirada o mi presencia y temía estallara la imagen inconsciente del cuerpo si se movía, viviendo la separación como destrucción.
Asimismo, es probable que el nacimiento de su hermana reavivara el autoerotismo reprimido y el ver los cuidados que se le prodigaban, trajera al presente esas primeras huellas inestablemente fijadas en el inconsciente, anudándose al temor a perder el amor del objeto.
Trastorno fóbico entonces, tanto desde la perspectiva narcisista y la organización de su deseancia, como desde la perspectiva pulsional…
Bibliografía
Rodulfo, R.: “De las fobias universales a la función universal de la fobia”, en “Estudios clínicos”.
Sami Ali:
“Cuerpo real, cuerpo imaginario”.
Tkach, C.: “Síntomas en los niños: neurosis infantil y neurosis de angustia